Budapest, 2021. augusztus 12.

Hálapénz helyett bénultság: ezért nem lett jobb az egészségügy a nagy béremelés után

SZEMLÉZTE: DR. HANYECZ VINCE

2021.08.11. 15:05

Az állami egészségügy egyes területei szinte leálltak az elmúlt időszakban, pedig néhány beavatkozásnál több év hosszúságú várólistákat kellene „leoperálni”. A történelmi jelentőségű béremelésről rendelkező szolgálati törvény ugyanis nem teszi érdekeltté a szereplőket, a mellékállások gyakorlatilag megmaradtak a szakmánkénti külön alkuk miatt, a hálapénz hiánya egyes területeken szinte megbénítja a napi működést. Sőt, a betegek egy része visszasírja a korábban elátkozott paraszolvenciát. De ha milliárdok áramolnak az állami egészségügybe, mégis miért virágzik a magánszektor, benne olyan szereplőkkel, mint a Gyurcsány-kormány volt minisztere, Kóka János? Honnan van sosem látott árrobbanást lehetővé tevő fizetőképes kereslet a magánorvosokra? Miért tolong itt a nyugati és a keleti tőke egészségügyi befektetőként? Ha alacsony – szerencsére – a súlyos koronavírusos esetek száma, miért van hatással a járvány az intézményekre most is? Itt vannak a válaszok.

– Haragszom a kormányra, mert megszüntette a hálapénzt – mondja Horváth Jánosné. A meglepő mondat egy dunántúli kisváros kórházi várótermében hangzik el. Elsőre nem is értjük: van olyan ember, aki sajnálja a szocializmus idején mindennapossá vált megalázó gyakorlatot, amelynek árnyoldalairól könyvespolcnyi elemzés született, és amelyet hosszú évtizedek után sikerült (talán) megszüntetni? A jelek szerint van. 

Előre ugrani a sorban 50 ezerért vagy egymillióért? 

A 70 éves asszonyt leginkább a fitnesznagymama kifejezéssel lehetne jellemezni. Jó egészségnek örvend, sportos életmódot folytat. Horváthné az idős embereknek ahhoz a nálunk is egyre népesebb csoportjához tartozik, akiknek nincs krónikus betegségük, fiatalabbnak tűnnek a koruknál és nyugdíjasként is tovább dolgoznak. Csakhogy tél végén az asszony optikusa azt mondta, szürke hályog alakult ki mindkét szemén. A nő rögtön bejelentkezett a szemészetre, ám a koronavírus-járvány miatt annyira megnőtt az operációra várók tömege, hogy eddig még várólistára sem tették. Újabb és újabb kontrollokra hívogatják vissza, most például novemberre van időpontja. A látása pedig egyre romlik. 

Csak a Nyugat-Dunántúlon kétezer ember vár szürkehályog-műtétre, a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) adatai szerint átlagosan 203 napig. A család anyagi biztonságát megteremtő vállalkozás 203 nap alatt a múlté lesz, mert félig vakon nem tud majd dolgozni. Keresett hát egy magánklinikát, de ott a vizsgálatokkal, kontrollokkal együtt egymillió forint körül jönne ki a két szemműtét. Miért fizetett egész életében járulékot, ha nem azért, hogy az állami egészségügyben segítsenek rajta? Ha nem félne a retorziótól, 40-50 ezer forint odacsúsztatásával elérhetné, hogy gyorsabban megoperálják. „Az pedig még mindig sokkal barátságosabban hangzik, mint az egymillió” – magyarázza. 

– Már korábban is lehetett tudni, hogy sok beteg számára az orvosválasztás legolcsóbb módja a paraszolvencia megfizetése volt

– mondja erről Sinkó Eszter, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjának egészségügyi közgazdásza. A szürkehályog-műtétre váró asszony esete nem egyedi, emberek ezrei, tízezrei lehetnek hasonló helyzetben. Az elemző állítja: egyes orvosi területeken megállt az élet a paraszolvencia hiányában, legalábbis azokban a szakmákban, ahol a betegek bőségesen csúsztattak eddig az orvosoknak. 

Az állami egészségügyben eddig három teljesítményösztönző eszköz létezett, és mind a hármat kilőtte az élet vagy a kormány reformja: 

1. A teljesítményfinanszírozás átmeneti hiánya. A kórházak – „békeidőben” és bizonyos korlátok között – annál több pénzt kapnak, minél több beteget gyógyítanak meg. Most viszont a járvány miatt új rendszer van érvényben, őszig bármennyi beteget látnak el, ugyanannyi pénzt kapnak. 
2. A hálapénz, amely ugyan torz ösztönző, de az orvosok – némi leegyszerűsítéssel és bizonyos szakmákban – eddig minél több pénzes beteget operáltak meg, annál jobban jártak. Idén januártól a hálapénz adása és elfogadása a büntető törvénykönyvbe ütköző cselekedet, amely egy évig terjedő szabadságvesztéssel sújtható.
3. A különböző pótlékok és vállalkozói szerződések révén kialakult a dolgozók ösztönzésének viszonylag rugalmas formája. A kórházi vezetés így képes volt átlagon felül megfizetni például a komoly terhelésnek kitett és hiányszakmának számító sürgősségi, intenzív terápiás orvosokat, nővéreket. A régi szabályokkal is az volt a baj, hogy túl merevek voltak, ám az új bértábla még ezen is túltesz: csak 20 százaléknyi differenciálásra ad lehetőséget, és erre sincs forrás. 

Közben a kormány az új szolgálati törvénnyel történelmi tettet visz véghez: a magyarországi orvosbérek három év alatt megközelítik majd a nyugati orvosi fizetéseket. Már idén is jelentős béremelést adnak – egy kezdő orvos 481 ezer, egy 41 éves jogviszonyban (vagyis nyugdíj előtt) álló 1,7 millió forint bruttó alapbérre számíthat. 

Azonos életkor? Azonos bér

Sokak számára ez többlet, mások számára viszont visszalépés eddigi jövedelmükhöz képest, részben a paraszolvencia megszüntetése, részben a pótlékrendszer és a vállalkozói szerződések felülírása miatt. Az új törvény legfőbb baja azonban az, hogy faék egyszerűségű bérezési formát vezet be, lényegében kísérletet tesz rá, hogy megteremtse „a kommunizmust”, de legalábbis valami különös egyenlősdit az azonos életkorú, de különböző orvosi területen dolgozók között. Pedig az egészségügyi bérrendszer mindenhol erősen differenciált, és nem pusztán életkor szerint.

Sehol a fejlett világban nincs olyan, hogy egy apró rutinműtétet végző doktor ugyanannyi bért kapjon, mint a legkritikusabb eseteket ellátó szív- vagy idegsebész. Most itthon ez történik, ráadásul mindkettő a bérezése független attól, hogy csak ellébecol a munkahelyén vagy napi hat-nyolc órában operál.

Az elkötelezett orvosok esetében talán nincs túl nagy jelentősége az ösztönzőknek, ők ettől függetlenül is csúcsra járatják magukat, de a többiek számára nagyon is meghatározó. Szakmai körökben azt hallani, hogy sok olyan orvos, aki a hálapénz vagy az ösztönzők hatására eddig egy nap négy beteget is megoperált, most két pácienst ír be a naptárába. A helyzetet Sinkó Eszter szerint az is nehezíti, hogy az intenzív terápiás területen rendkívül kevés a szakdolgozó, így a súlyos eseteket akkor is csak nagy nehézségek árán tudják ellátni, ha csupa megszállott orvos dolgozik egy-egy osztályon. 

A szakdolgozók közül sokan felmondtak amiatt, mert kimaradtak a szolgálati törvény béremeléséből, az ugyanis ápolókra, műtősnőkre, műtősfiúkra, altatóasszisztensekre nem vonatkozik. Viszont valamennyiükre úgy tekint a jogalkotó, mintha rendőrök, katonák, fegyver nélküli egyenruhások lennének (kirendelhetők, időszakosan megfigyelhetők, lehallgathatók). A szakdolgozók ennek minden hátrányát viselik, az előnyökből viszont kimaradtak. 

Nem mindenről tehet az egészségügyi kormányzat, az egészségügyben most kell kiadni a koronavírus járvány miatt bent ragadt szabadságokat és azt a tíz napot, amit a védekezésben résztvevők pluszban kaptak. 

A hatást a betegek a bőrükön érzik. A koronavírus mindenütt a világon megnövelte a várólistákat, még ott is, ahol nem állt le hónapokra a „normál” ellátás, mint nálunk. Az egészségügy maga is „posztcovid” tüneteket produkál. A jó szándékú, de a modern menedzsmenttudást még nyomokban sem tartalmazó, a hetvenes évek hazai vezetői felfogását tükröző szolgálati törvény ezt csak súlyosbítja. 

Elszerződő sztárorvosok

Július elején megnéztük, hogyan alakult a leghosszabb várólistájú beavatkozások helyzete Magyarországon, augusztus elején pedig újra átböngésztük a kimutatásokat. Akkor térdprotézisre kellett a legtovább várni az országban és a kaposvári kórház vezette a listát 865 nappal, augusztus elején ott 845 napra módosult a várakozási idő. Közben Győr beelőzött 909 nappal. 

Csípőprotézisnél is Kaposvár volt a listavezető: július elején 831 napra jegyeztek elő beteget. Most Szekszárd a rekorder 812 nappal. Szaruhártyaműtétre 798 napot kellett várni a Semmelweis Egyetemen, jelenleg Veszprémben a legrosszabb a helyzet, 370 nappal – ugyan még mindig hosszú a lista, de itt jelentős a javulás. A transzkatéteres szívbillentyű-beültetésre (vagyis amikor a műbillentyűt nem nagy műtéttel, hanem egy éren keresztül, katéterrel ültetik be) 698 napot kellett várni a július elején a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézetben, jelenleg 737 napot. Székesfehérváron hasfali lágyéksérvműtétre implantátum beültetésével rászoruló betegek 668 napra kaptak műtéti időpontot, jelenleg 651 nap az átlagos várakozás. Vagyis az öt toplistás beavatkozás közül mindössze egynél rövidült jelentősen a várólista, kettőnél tovább nyúlt, kettőnél pedig lényegében stagnál. (Összeállításunkban július 2-i és augusztus 8-i adatokat tüntettünk fel.)

A hosszú várakozás elől menekülő betegek kénytelenek a privát egészségügyben gyógyulást keresni. A kormány az egyre erősödő magánszektor hatását úgy igyekezett kivédeni, hogy szétválasztotta a magán- és az állami egészségügyet, az új törvénnyel külön engedélyhez kötve a privát munkavégzést. Ám ez akkora zavart okozott, hogy végül engedtek – forrásaink szerint az engedély formálissá vált, mert a hivatalos szervek lényegében az összes kérelemre igent mondtak. 

Miközben az állami kórházakat, rendelőket akarták helyzetbe hozni, hatalmas előnyhöz jutottak a magánklinikák. A magánegészségügy korábban nehezen tudott megnyerni magának sztárorvosokat (vagy Lantos Gabriella kifejezésével: orvosbárókat), hiszen ők a hálapénz miatt remekül kerestek a közkórházakban is. A magyar magánegészségügy viszont mostanra olyan jövedelmezővé vált, hogy egész Európából vonzza a befektetőket. Tehát a privát kórházak pénzforrásai találkoztak a hálapénz megszűnése miatt jövedelemcsökkenést elszenvedő orvosokkal. A befektetők esetenként már azzal az ígérettel csábítanak neves doktorokat az állami szektorból, hogy szakkórházat építenek köréjük. (Elsőként a szülészet, majd a kézsebészet terén történt ez meg a fővárosi Róbert Magánkórházat működtető TritonLife csoportnál.)

Miniszterből egészségügyi nagybefektető

A pénzbőségre jó példa a Kóka János korábbi SZDSZ-es gazdasági miniszter által vezetett Doktor24 csoport. Miközben a Fidesz Kóka egykori miniszterelnökét, Gyurcsány Ferencet ma is egyik fő politikai ellenfeleként határozza meg, a pártpolitikától visszalépő Kóka János cégcsoportját tavaly 287 millió forint állami támogatásban részesítette. A cégcsoport emellett két nyugati befektetési alap révén tízmillió euróhoz jutott. Kelenföldön egy új irodapark két emeletén hoznak létre kórházat, és jelentős sebészeti részleggel is rendelkeznek – egyebek mellett megvették a főként ortopédiai műtéteket végző tatai Kastélypark Klinikát. 

Nálunk fektet be Nyugat és Kelet. A terjeszkedők között ott van a svájci családi tulajdonban levő Affidea, amely három éve vásárolta meg az egyik legnagyobb hazai magánhálózatot, a Főnix-Medet. Idén áprilisban ukrán tőkéből megnyílt a luxuskörülményeket ígérő pesti magánkórház, a Duna Medical Center. A MedLife révén egy román befektető vette meg a budai Rózsakert Medical Centert. A budai MOM park bevásárlóközpont tőszomszédságában működő Szent Magdolna Magánkórház új tulajdonosaként pedig idén májusban mutatta meg magát Rahimkulov Ruszlan és Rahimkulov Timur. A két orosz származású üzletember Magyarország leggazdagabb családjához tartozik. 

A magyarok sem maradnak le. Új műtőkkel gyarapodik idén a Budai Egészségközpont, ahova Csányi Sándor OTP-vezér fektetett be jelentős összeget. Terjeszkedik az egykoron az egyik első fővárosi PET-CT-t megvásárló Bolgár György, a vagyonát a csapgyártáshoz kapcsolódó innovációval megalapozó üzletember, aki a diagnosztikai terület után most magánkórház-tulajdonossá is vált, miután megvette a Lánchídnál található Dr. Rose Magánkórházat. Rudas László, az Istenhegyi Klinika magyar tulajdonosa pedig a Telki Magánkórházba, pontosabban a szakrendelőjébe vásárolta be magát.

Korábban a lakásrendelőkben csak megszerezték az orvosok a betegeket, de az államiban látták el őket, most forrásaink szerint ez gyakran fordítva történik. Az államiban azt mondja az orvos: „Nézze, itt 322 nap múlva tudom megoperálni, a magánklinikán a jövő héten.” A pénzes betegek egyre nagyobb arányban csatornázódnak át a magánba, mert már nem tudnak maguknak olcsón magasabb minőségű ellátást vásárolni az állami kórházakban. Az elmúlt évek gazdasági fellendülése létrehozott egy olyan felső középosztályt, amely ezt meg is engedheti magának. 

A magánegészségügy iránti kereslet bővülése olyan jelentős, hogy az utóbbi néhány hónapban az amúgy is eléggé felárazott magánpiacon szinte árrobbanás történt, egy negyedórás belgyógyászati vizitért egyáltalán nem ritka, hogy 25-40 ezer forintot is elkérjenek. A járvány előtti időszakhoz képest akár 30-40 százalékos áremelés is megfigyelhető néhány területen. 

A magánellátás mindig az állami egészségügy tükre – amit az emberek időben és jó minőségben megkapnak a járulékukért, azért bolondok lennének zsebből akár milliókat kiadni. Ahol a magán felfut, ott biztosak lehetünk benne, hogy vagy az állami egészségügy által kínált mennyiséggel vagy a színvonallal (technológiával, higiénével, szervezettséggel) baj van. A nagy magánszolgáltatók tehát örülhetnek: jól megy a piac, a lakásrendelők háttérbe szorulásával fehéredik a magánellátás, ami előnyös a tőkeerős cégeknek. Ám ennek árnyoldalát megszenvedik a kispénzű betegek: az államiba nem férnek be a várólisták miatt, a dráguló magánt pedig nem tudják megfizetni. 

Kórházi költségvetés? Bocs, elfogyott

Mivel a bértáblát a Magyar Orvosi Kamara javaslatára fogadta el a kormány azzal az ígérettel, hogy ez hozzájárul a hálapénz megszüntetéséhez, Kincses Gyulához, a testület elnökéhez fordultunk. Kincses doktor egy hasonlattal él: szerinte a helyzet hasonlít az Antall-kormány idejéhez, akkor az úgynevezett MDF-piacok a feketézés melegágyai voltak. Az első szabadon választott kormány azzal a dilemmával nézett szembe, hogy a feketepiacok megszüntetése tisztítaná a gazdaságot, de hátrányosan érintené a lakosság egy részét, akik ott olcsóbban tudtak vásárolni. (Többet azonban az orvosi kamara egyelőre nem kívánt mondani a témáról, azt ugyanis olyan fontosnak tartják, hogy kedden külön sajtótájékoztatót szentelnek neki. Az Antall-kabinet végül megszüntette az MDF-piacokat.) 

Van a magyar béremelésnek még egy furcsa ellentmondása: Magyarország GDP-arányosan még a visegrádi országok között is szerényen költ egészségügyre, az egy főre eső kiadások 2019-ben nálunk voltak a legalacsonyabbak a négy állam közül az OECD adatai szerint. Ez is hozzájárul ahhoz, hogy az emelés után a kórházi számláknak abnormálisan magas részét teszi ki a bérköltség. (Nagyon kevés marad az úgynevezett dologi kiadásra, tehát minden másra.) Szakértőink tudnak olyan fővárosi szakkórházról, ahol a teljes kórházi költségvetés sem elegendő még az emelt bérek kifizetésére sem, és akkor még nem utaltak egy fillért sem a villanyért, kötszerért, altatószerért, gyógyszerért. Persze ez kirívó eset, de jó néhány kórházban a költségvetés 80-90 százalékát elviszik a bérek.

Abszurd, de a béremelés hatására is nyúlnak a várólisták, mert néhány intézménynek egyszerűen nem marad pénze gyógyításra. 

Nem véletlen, hogy a korábban említett júliusi öt leghosszabb várakozási idejű műtét mindegyikénél nagy értékű protézist vagy orvosi eszközt kell beültetni a beteg szervezetébe. A sor azért is fogy ilyen lassan, mert a drága anyagok beszerzésére nem marad keret. Úgy tudjuk, az egészségbiztosító kidolgozott egy javaslatot a várólisták ledolgozására, erre ugyanis már van korábbi sikeres hazai és nemzetközi gyakorlat is, de cikkünk megjelenéséig nem kaptak zöld lámpát az elképzeléseik. 

Az egészségügy most a világon mindenhol nehézségekkel küzd. A koronavírus-járvány árnyékában ezért is tűnt példátlan merészségnek, hogy a magyar kormány éppen a legnagyobb megpróbáltatás közben vezetett be reformlépéseket, amelyek akkor is feszültséget okoznak, ha egyébként többletforrással járnak. Azóta sorban puhulnak fel egyes intézkedések, megengedik az egészségügyi mellékállásokat, és újra születőben vannak a szakmánkénti külön alkuk. 

Fizetős közkórházi orvosok?

Ezek tehát a fő okai annak, hogy a betegeknek az az érzésük: az állami egészségügy szinte áll, gyakran még a szakrendeléseknél is elviselhetetlen hosszúságú várakozási idővel kell számolni. A magánegészségügyben viszont nincs megállás. Ott már 2019-ben akkora volt a pezsgés, hogy öt cég is elérte a mérföldkőnek számító tízmilliárd forintos nettó árbevételt. A tavalyi évet azért nehezebb megítélni, mert heves piaci mozgások, felvásárlások, összeolvadások történtek, több cég „zászlóshajót” cserélt, és a csoport eredményét már nem ahhoz a vállalkozáshoz könyveli, ahová korábban. Sokat elmond a helyzet alakulásáról, hogy a labordiagnosztikával foglalkozó müncheni központú Synlab öt év alatt megduplázta hazai nettó árbevételét: 2020-ban már a 18 milliárd forintos határ közelébe ért. Nem kis részben azért, mert gyorsan reagált a koronavírussal kapcsolatos állami és magánigényekre. 

A kifinomult menedzsermódszereket alkalmazó, pénzbőséget élvező magánszektor áll szemben tehát egy központosított, nagyon merev államival. Jó néhány orvos számára hozott kedvező változásokat az idei béremelés, a betegek mégsem érzik mindenütt a javulást a várólisták miatt.

Sinkó Eszter szerint a kormánynak nem lett volna szabad differenciálás nélkül elfogadnia a kamara bérkövetelését, most pedig több halaszthatatlan teendője lenne. Először is nagyon fontos a döntéseknél a ritmusérzék: szerinte a nővérek béremelését a jövő januárról részlegesen előre kellett volna hozni júliusra, de ha már a kormány ezt elmulasztotta, akkor szeptembertől 20-30 milliárd forintot kellene fordítani differenciáltan arra, hogy a szakszemélyzet számára ismét vonzó legyen az állami-önkormányzati egészségügy. Mostanra ugyanis a szakdolgozók is zsarolóhelyzetbe kerültek, mert már olyan kevés a nővér, hogy az ő hiányuk miatt kell leállítani ellátásokat.

Az egészségügyi közgazdász a kormány helyében megfontolná annak lehetőségét, hogy az állami egészségügyben díjfizetéshez kössék az orvosválasztást. Nem a betegek terheit szeretné növelni, de a biztosítottak egy előre meghatározott összeg megfizetésével választhatnának saját orvost, aki így közvetlenül érdekelt lenne abban, hogy elvállalja a gyógyításukat. A szakértő szerint a betegek számára ez olcsóbb lenne, mint a magánszektor felkeresése. Természetesen az is megoldás lenne – vallja –, ha a kormány garanciát vállalna arra, hogy nem lesz olyan orvosilag igazolt ellátási igény, amit az állami szektor fél éven belül ne látna el.

Mindez érdekes szakmai vita és hatástanulmányok alapja lehetne, ahogy az is, hogy Sinkó Eszter a jövő évre beígért újabb orvosi béremelést nem egy kötött bértábla szerint adná oda az egészségügyi dolgozóknak, hanem az intézményvezetőknek az emelés ötven százalékának erejéig szabad kezet biztosítana a differenciálásra, hogy a minőségi munkaerőt vagy a hiányszakmában dolgozókat megfizessék.

A helyzet nem egyszerű: az állami egészségügy számára óriási teher a járvány második-harmadik hulláma alatt elmaradt vizsgálatok és kezelések pótlása, miközben a szektor az orvosokért, nővérekért versenyben áll a hazai magánegészségüggyel és azokkal a külföldi fejvadászokkal, akik az otthoni várólistáik ledolgozására keresnek szakembereket. Lesz egy jel, amely megmutathatja, ha már enyhül a nyomás: amikor a magánegészségügy nagy szolgáltatói már nem tudnak tovább árat emelni, és beáll a piac. Ám ez a pillanat még nem jött el.+++